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專欄文章
分類 齒顎矯正
標題 矯正治療的危險處理─林明輝醫師專題報導
關鍵字 中華牙醫學會-專題演講 
發表日期 2012-04-14
作者 張慧蘭牙醫師 
服務院所 普愛齒顎矯正牙醫診所 
文章內容

由於社會制度的改變、人權意識抬頭、外加媒體渲染,醫師這個可敬的稱謂,近幾年可說是飽受挑戰。若因為缺乏醫病溝通,而釀成醫療糾紛,病人上告網路、媒體甚或法院,這對醫師來說,實在得不償失!所以如何做好防範,是當前醫師們的課題。


矯正的風險 (Risk) 有:(1) 蛀牙 (2) 牙周病 (3) 牙根吸收 (4) 顳顎關節障礙 (5) 病人不合作 (6) 治療後的復發 (7) 矯正力 (Mechanical force) 造成的傷害 (8) 治療計畫錯誤 (9) 矯正後牙齒型態的問題 (10) 醫師與病人追求目標的不一致 (11) 費用問題。其中以牙根吸收及顳顎關節障礙,是矯正治療之前最難預測,而事後也最難處理的。


醫師無法決定病人的體質與發病機率,但我們可以在治療前,甚至治療當中仔細檢查、詳細問診,查出風險的高低,再決定治療與否、或中斷治療、或縮短治療期間、或更改治療計畫。在日本,6000元日幣即可作3億保險金的保障,而且是由保險公司去和病人溝通,醫師不用出面,不過前提是醫師的病歷紀錄一定要詳盡:用什麼方法、力量多大、用多久,這些紀錄可釐清醫師的責任,及避免醫療糾紛。而對於那些無故不回診的病人,要做好紀錄,時常致電病人要求回診,並留下完整紀錄。無論何種方法,最重要的還是徹底的執行『治療前說明-同意』(Informed-Consent)及詳細的病歷紀錄,以提供法律依據。以下先就幾個較高風險項目作逐一討論。


(1) 蛀牙:牙菌斑 (plaque) 的聚集會產生酸性物質,而導致蛀牙,所以牙菌斑的控制非常重要。刷牙是去除牙菌斑最重要的方法,以45度角的刷毛來去除矯正器與牙齦之間的殘渣,順便也按摩幾下牙齦組織;另外在切緣 (Incisal edge) 處,以左右1~2mm的小幅震動,來去除牙菌斑。如果蛀牙了,以複合樹脂小心補綴,即可恢復外觀。另外在拆去矯正器時,盡量用矯正專用的鎢鋼鑽針 (tungsten carbide bur) 來震動樹脂,讓牙齒保持光澤,不要用磨光鑽針 (polishing bur),以免損失齒面光澤。
a. 牙齒斷裂 (Fracture):若切緣處出現斷裂,可簡單磨平修飾。如果斷裂受損的齒質太多,可以將矯正器黏上方一些,將牙齒稍微拉出來一點,以便修飾裂口,只是要注意,牙齦緣可能會跟著降下來一點,嚴重時還需要作牙齦整形手術,或磨掉一些骨組織使牙齒對稱。
b. 牙齒變色 (Discoloration):牙齒變色常因牙髓壞死、蛀牙、或外傷造成,須作根管治療,並紀錄清楚,之後可做美白治療,以非活性牙walking bleach的方式治療,但須注意的是用藥不可以超過牙釉質-牙骨質交界 (CEJ),否則藥物會順牙本質小管滲透進入牙根,引起牙根吸收。
c. 牙髓型態 (Pulp form):如小臼齒中心牙阜 (Central tuberculum),是東方人特有的特徵,矯正病人中1-2%會碰到,牙髓腔裸露引發酸痛,可用玻璃離子體或Dycal覆髓 (pulp capping),解決酸痛問題。


(2) 牙周病:主要還是因為牙菌斑的產生及厭氧菌 (Anaerobic bacteria) 的聚集造成,臨床最常見到為牙齦萎縮 (Gingiva recession) 以及黑三角區 (Black triangle),甚至嚴重的會造成牙面穿孔 (Fenestration) 及牙骨流失,需要與牙周專科醫師好好配合治療,甚至需要先拆除矯正器,等牙週狀況穩定再繼續矯正治療。
a. 牙齦萎縮:除了牙周病的原因外,作矯正時,有些動作牙齦萎縮,如Chincap或空間維持器 (Lingual holding arch)的佩帶,發生時,應放慢療程或將牙根往裡面擠一點,讓骨組織生長回來即可。
b. 黑三角區 (Black triangle):黑三角區是指齒間乳突 (Interproximal dental papilla) 消失,從牙齒鄰接面接觸點 (Contact point) 到齒槽嵴 (Crest of bone) 的距離超過5mm,則有超過44%的病患,會出現黑三角區 (Black triangle)。
c. 牙面穿孔 (Fenestration):目前有一些新藥如Emdogain可塗敷於牙根面,可用來再生組織如牙骨質 (Cementum) 或牙周組織 (Periodontal tissue),效果尚佳。


(3)  牙根吸收:70-80%矯正病例會發生正常性的牙根吸收,甚至沒做矯正的患者也會因為咬合不良,而早有牙根吸收的現象。為何會造成牙根吸收呢?以對牙齒硬度的測量而言,其數值如下:牙釉質Enamel (225)、牙本質Dentine (211)、皮質骨cortical bone (164)、牙骨質Cementum (159)、海綿骨spongy bone (119),所以矯正治療時,牙齒的移動如果在海綿骨裡面,由於牙根表面的牙骨質比海綿骨硬很多,所以不會吸收。但是如果碰上皮質骨時,就會硬碰硬,此時醫師就要小心出現牙根吸收的現象了。


在臨床上所作的實驗 (Clinical correlates of root resorption) 指出,牙根吸收的比例是依以下順序遞減:上顎側門牙(1.52)、上顎正門牙 (1.27)、上顎犬牙 (1.16)、下顎犬牙 (0.91)、下顎側門牙 (0.84)、下顎正門牙(0.89),而單根牙會比多根牙吸收量較大 (註:不過小臼齒因受力的緣故吸收量是所有牙齒最小的)。


有些病人因咬合不良,在治療前就出現牙根吸收,治療之後有可能再繼續吸收1-2mm。不過如果治療後咬合可以改善就可以繼續治療。只要盡量保守移動,小範圍動作,就不會有大問題。有病例指出,吸收掉的牙根,數年後竟然長回來1-2mm之多,只是不知道這生長組織是牙骨質還是牙本質。


從病例研究發現,咬合不良與矯正治療,並不是造成牙根吸收的必然條件,反而是跟個人體質有很大的關係。另外值得注意的是,在解決前牙錯咬時,前牙後退,使得前牙牙根外突,撞擊皮質骨,這會使得造成牙根吸收的可能性增加。


其他還有一種病例:因為擁擠的關係,在牙床骨內犬牙卡在側門齒根尖處,因為牙本質的硬度遠大於牙骨質,造成側門牙牙根吸收。


亦有病例顯示:牙胚在生長時,會往上顎顎骨 (Palatal bone) 裡鑽,結果碰到很硬的皮質骨,使得牙胚組織被吸收,平白失去一個牙胚組織。


牙根吸收的分類:
a. 表面吸收 (Surface resorption):這種吸收是因為牙根表面的皮質骨呈不規則的凹凸形狀。(見圖一)
b. 炎性吸收 (Inflammation resorption):是從牙髓發炎而來的現象。(見圖二)
c. 取代性吸收-骨性沾黏 (Replacement resorption- ankylosis):不當矯正治療有可能會造成骨性沾黏。成人骨重塑 (bone remodeling) 的速度較慢,所以吸收較慢,比較容易產生沾黏。小孩子的吸收速度則較快,骨質重建的速度也較快,較不易產生沾黏。(見圖三)


Dr. Andreasen對骨性沾黏的牙齒作出一個結論,如果傷口小的組織,可再生出新的附連組織 (attachment tissue) 來修復,同時造牙骨質細胞 (Cementoblast) 可以進來修補起來,骨頭跟著長進來,兩天即可修復完成,不會造成沾黏。但對傷口較大的組織,可能較容易產生沾黏,會造成永久性傷害。


牙根吸收的危機因素(Risk factors)有下列:
a. 治療期的長短 (Duration of treatment)
b. 牙齒移動的量 (Amount of movement)
c. 牙齒移動的方式 (Pattern of movement)
d. 矯正所施的力量 (Strength of force)
e. 施力的形式 (Pattern of force)
f. 治療的機制 (Mechanics of treatment)
g. 遺傳因素 (Hereditary factor)
h. 年齡因素 (Age)
i. 性別因素 (Gender)
j. 牙齒的種類 (kinds of teeth)
k. 牙根的型態 (Morphology of root)


以上因素會因為治療時間的加長、力量加大以及非持續性的力量型態、年紀的增長以及性別賀爾蒙的變化等等因素,加重牙根吸收。而且單根比多根、前牙比後牙的危險因素相對來的較大。


(4) 顳顎關節障礙 (TMD) 與矯正的關係:1980年代在美國密西根一個小女孩的病例,讓醫師敗訴賠償了500萬美元,之後密西根大學一位教授作了一篇文章,證實矯正與TMD無關,才解決了這種風險給醫師帶來的焦慮。
其實,一般未做矯正的人就已經有一半的機率會罹患TMD,而TMD的症狀如下:
a. 張口困難與疼痛
b. 張口閉口有噪音
c. 張口偶有卡住的感覺
d. 張口偶有偏斜
e. 咀嚼時有疼痛感
f. 頸部肌肉及肩膀酸痛
g. 顏面及顳顎部酸痛
h. 頭痛
i. 耳內疼痛
j. 發音障礙


而TMD的發生與成長有關,在小學六年級及國一、二的時候會惡化很多,即使不做矯正也會有症狀惡化的情形發生,而剛好矯正在此年齡層的比例較高,所以並不表示TMD的發生是因為矯正治療而產生的。
病患 (Host) 本身的抵抗力 (Defense) 與TMD有絕對的關係,再加上壓力因素 (Mechanical stress) 與年齡因素(Age),即會造成症狀出現。
TMD的治療方法 (從可逆性治療開始,如有需要再小心的加上不可逆性治療):
a. 可逆性治療:作咬合板 (Splint) 的保守性治療
b. 不可逆性治療:咬合調整 (Occlusal adjustment)、假牙重建 (Prosthetic treatment)、矯正治療 (Orthodontic treatment)


以下以一個矯正病例為例子:
病史:
在照MRI片子時發現,患者右邊正常,左邊關節盤 (Disk) 在張大口時,會干擾髁頭向前向下滑出下顎隆突 (eminence)。當病人勉強用力張口時,關節盤會突然被『擠出』,而造成彈響 (clicking sound)。臨床診斷時發現:患者要咬回CR位置時,左邊上下犬牙及小臼齒出現過早接觸 (Premature contact),而下顎骨會滑到左邊,這是因功能性造成的TMD問題。


治療程序:
先用前置位咬合板 (Anterio repositioning splint) 24小時佩帶四天,原先該病例所有的臨床症狀除了疼痛在幾天過後才慢慢改善,其餘關節彈響以及開口閉口障礙等症狀就立刻消除了。之後再以快速顎骨擴張術 (RPE) 再加上下顎咬合板 (Stabilizing splint) 來矯正後牙錯咬問題。接著作咬合調整,使下顎運動時,前方接觸後方離開,作側方運動時,工作側以犬齒保護咬合 (Canine guidance) 的方式移動,並保持接觸,而平衡側始終不接觸,這時已經去掉所有干擾咬合點。治療過後,甚而提高了最大張口程度,所以TMD是可以治療的,同時病人的家族史亦是很重要的參考值,以及病人本身的感受性 (Susceptivity) 和耐受度的不同,會產生不一樣的臨床表現。


所以矯正治療中的高風險因素也是可以控制、預防甚至是可以改善的,對於其餘項目如病人的不合作、治療後的復發、矯正可能造成的傷害、計畫的錯誤、矯正後牙弓型態的不滿意及雙方追求的目標不一致和費用的問題等等,都是可以用事前與病人達成充分的雙向溝通來避免的。

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