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專欄文章
分類 齒顎矯正
標題 中華民國齒顎矯正學會mini-implant研討會心得報告
關鍵字  
發表日期 2012-04-16
作者 張慧蘭牙醫師 
服務院所 普愛齒顎矯正牙醫診所 
文章內容

今年十月十五日在台北舉行的一場mini-implant研習會,會中邀請多位醫師,就個人熟悉的裝置及mini-implant所使用的方式來現身說法,可喜的是,這次講習重點,已經從以往使用Implant前後對拉的關係(Ant.及 Post. relation),更深一步探討垂直關係的控制(vertical dimension control)。例如:林政毅醫師在作skeletal Class Ⅱ high angle的病例時,強調vertical control的重要性, 下壓(Intrude)了後牙,尤其是上顎的,造成下顎骨逆時針旋轉咬回(autorotate)之後,mandible往前,overjet下降,則無需拉那麼多牙齒進來,就不會造成過量的前牙後退(sagittal movement),而產生舌側或唇側的骨質流失(dehiscences),或造成牙齦的大量吸收(extensive root resorption)。同時在上顎後牙下壓時,同時控制下顎後牙不至於因上牙下壓而增長,甚至也同時將下顎後牙下壓,才可以使下顎骨大量咬回,以降低病人之垂直咬合高度(vertical dimension),使外觀大大改進。


另外,更值得一提的,期間有醫師如羅鴻思醫師,更將他通過American Board of Orthodontic學會審核的條件以及病例報告給大家,本人整理條列於後,可供大家參考。



而這次的講習另一個可喜的地方是有幾位醫師均針對這次mini-implant的主題,仔細的闡述了基本力學(mechanism)的觀念,讓大家在力與力矩(force and moment)上有了更清楚的溫習,多位學者一致強調,即使screw是一個強有力的工具,也是需要操作者對力學(mechanism)了解,我們用力矩以及力量(moment and force)來計算時,才能知道這個screw需放於牙齒的哪個位置,才符合牙齒移動的方向。



我今天就陳信光醫師的The Anterior Bite and Torque Control by using Posterior Mini-Screw 這篇報導作分析,將力量的分佈以圖譜方式來解說,將植牙(implant)與傳統力學(mechanism)上的觀念連結起來,使我們所學前後呼應,在臨床上的操作更有準據而提高治療成功率。



一、 生物力學及力學的考量(biomechanical and mechanical  consideration)



(圖一)將前牙後拉時,前牙一定會順時針轉下來,咬合變深,所以暴牙後拉時,前牙會被控制的轉下來(control tipping),所以被拉進來時造成咬合越來越深,使錨定(anchorage)喪失。所以我們在做前牙關閉空間時,需加上torque control,使前牙趨近水平移動(Bodily movement)的進來,甚而加上J-hook或mini-screw做前牙trorque的control。



(圖二)目前傳統的矯正再加上mini-screw,特別是有了NiTi closing spring的運用後,對力學(mechanism)有決定性的改變,對moment和force的相關性有必要重新思考一下,以下我們就來溫習一下力量的四個「D」。



(圖三)1.Degree:前牙要後拉時,所需的力量總量其實還真不小,而Extrusion的力量很小,一不小心就讓牙齒拉長了,而造成順時針moment,產生副作用(side effect)的影響。
 


(圖四)2.Direction:我們在對牙齒牙釘(braces)施力時,所採用的施力點及力量方向都不可能高到牙根的支點(center of resistance)上,所以前牙齒會有順時針旋轉的moment及force的產生,造成前牙的旋轉(tip the anteriors) ,而加深咬合(deepen the bite)。
 


3.Duration
(圖五-1)(1)Continuous Force:以前教科書上Dr. Proffit曾說,輕又連續的力量即在一個力量要掉下來時,另一個力量又上去,是矯正最好的力量。



(圖五-2)(2)Interrupted Force:此裝置是施力一陣子後又休息一陣子,又再加力上去的型態,這是較實際的矯正力量型態。
 


(3)Intermittent Force: 他的矯正裝置,例如:HG, plate,  intermaxillay elastics及 occlusal force等力量型態。



(圖五-3)(4)Heavy continuous force:以前很難做成這樣的型態,現在因為有mini-implant的技術及NiTi spring force的使用而可以做到。


二、 力學與下壓(Intrusion)的裝置設計關係(mechanical and appliance design for intrusion)












(圖六)以傳統的施力力矩來算,要抵抗750gm-mm的力矩,作成一反向moment的torque力來抗衡時,以一個.018X25的鐵線,大略的寬度是0.5mm來計算,則需要的力量(force)為1500gm,那可以說臨床上是無法達到這麼強的力量的,所以需要以下的裝置設計,來接近我們臨床上的需求。


(圖七)這是一種前後牙對關空間,做Bite Control的裝置,稱為Tip Back Bend(eccentric v bend),是由方線(rectangular wire)彎成的,主要的效應是在藉後牙來控制前牙,使前牙藉力矩(labial crown torque)的產生而造成前牙下壓(intrusion),當然同時後牙會有一反力矩(buccal crown torque)的副作用,即extrusion、distal tipping等作用。


(圖八)要做Bite Control有下列幾種方法:
(1) 較粗的主線(heaver main wire):所以有人覺得22”*28”系統的牙釘能提供這較粗的主線,使bite較不會掉下來(extrusion)。


(2) 較輕的力量(lighter force):使力矩(moment)變小。


(3) 施力靠近支點(C.R.)可以減少力矩(moment)。


(4) 在支點前方加一壓下(intrusion)的力量,即增加一個逆時針旋轉力矩來解決這些問題。



(圖九)相等於植一前牙骨釘效應的各種裝置:
 


(圖十)(1)Utility arch :會使前牙下壓及讓後牙distal tipping, 後牙space會增長出來,後牙會extrusion,但如果今天這個後牙的效應是放在骨釘上時,一切副作用均會消除,所以如果沒有骨釘時,我們會再加上後牙整個單位線,來抵抗這個讓後牙反應的moment。
 


(圖11)(2)Level arm:很常用的方式,利用某段的彎線作某段牙齒的壓下(intrusion),level arm也可以從骨釘(screw)上延伸下來,更沒有反作用力的產生。



(圖12)(3)A Wire with Compensative Curve(R.C.O.S):經常在作ant. retraction時,均會加上這樣curve的線,它會使前牙flare out出去,所以需要加lingual crown torque減少crown tipping,另外一點是牙齒在作sliding movement時,這個弧度會造成wire與braces之間的binding機會。


      (4)High Pull Head Gear :還是屬於傳統的口外裝置,可以拉到很高,甚至可以反過來戴,可以拉的更高,只要不要碰到眼睛均可。


      (5)Skeletal Anchorage System:如 HG, J-Hook等。


      (6) Bite Jumping Appliance:輔助bite位置的一種

裝置。


      (7)Bite Plate:一種活動器,可以加高咬合面,使牙齒壓下(intrude)。


(圖13)(8)Segmented Arch:有時犬牙retraction時會用這種sectional的arch wire。



 (圖14)(9)Asymmetric T Loop:可以關space用的arch wire。
 


(圖15)(10)Torquing Spring:在前牙太直立(uprighting)時使用一個很好的工具,可以改善前牙角度(torque),同時可以壓下(intrude)或後拉(retract)前牙。
這些裝置在臨床上也有他實用性的地方,雖然植釘(implant)為現今時代性的產物,既快速又省後牙的力氣,但還是要學習單靠植釘的sliding系統無法解決時,傳統的bending系統就可以發揮作用派上用場。



(圖16)American Board of Orthodontic (ABO)對咬合完成的審核條件



(圖17)(1)Alignment:均從他們的functional area排起,上顎排列從incisor edge的palatal side 到後牙中央溝(Central groove) 連成一完整的圓弧線,而下顎則是從犬牙到犬牙incisor edge的labial surface 延續到後牙的buccal surface,使cusp連成一線。






(圖18)(2)Marginal ridge:從小臼齒到大臼齒的occlusal面上不能有垂直高度的差距(vertical steps)。




(圖19)(3)Buccalingual inclination: straight wire system操作時,常常會造成牙根lingual tipping,而影響側方運動。


(圖20)(4)Overjet:下顎六顆前牙可以lightly contact上顎前牙的palatal side,如果牙齒有差距,每顆差1mm扣1分,非常嚴格。



(圖21)(5)Occlusal contact: 每顆牙都有很好的solid contact, cusp咬頭完全不離開對咬。






(圖22)(6)Occlusal relationship: 每顆牙齒的cusp要咬在embrassure處,而上顎第一大及第二大臼齒咬在下顎的第一及第二大臼齒的中央溝上,而上顎第一大臼齒的遠心咬頭落在第一及第二大臼齒的marginal ridge上。


(圖23)(7)Root Angulation:牙根的角度要平行等距,太靠近對牙周病來講是有不好的(root proximity)。


(圖24)(8)Interproximal Contacts:目前此類問題在Board的case中較不會挑剔。
 

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