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專欄文章
分類 齒顎矯正
標題 擁抱矯正的藝境-系列演講-心得報告
關鍵字  
發表日期 2012-04-16
作者 張慧蘭牙醫師 
服務院所 普愛齒顎矯正牙醫診所 
文章內容

今年12月16、17日在台北圓山飯店舉行的中華民國齒顎矯正年會盛況空前,總共邀請國內外二十二位知名學者共聚一堂,各人將他們畢生經驗之精華如數家珍似的呈現在觀眾當中。


有的學者針對高品質、高效率、系統化的矯正治療做各種新科技的解說;有的則是在牙科整合方面,以及各種病例長期穩定性的探討,以他們學養的豐富及數十年追蹤的寶貴病例,使我們得到很多難能可貴的資料,現在我就幾個學者的見解提綱契領的分享給大家。


我首先就曾明貴醫師的專題與大家探討下列幾個大項。


(1) Screw:在暴牙的病例中,大臼齒不是很好的anchorage,所以曾醫師都以A-1 screw當支撐,這種骨釘的材料研發越來越進步,以鈦合金(六鋁鈦四釘)滲不袗(stainless),則如刀刃一樣更利。同時還可在頂頭作各種如圓洞、方洞、tube、bracket等的設計,因為使用的wire粗到如2.0mm之硬,所以可以使用multiple force,同時拉彈力線(spring)到門牙上改正中線,及同時拉彈力線到金屬線上作門牙後拉。
(2) High Pull HG:用J-hook作enmass後拉時,是很好的bite control及torque control的工具,絕對不會有Incisor lingual tipping的現象,同時可以解決上牙齦外露太多(gummy smile)及前牙外暴的現象,而將zygoma做修飾(remodeling),藉著使用較大面積的pad襯於上面,則大餅臉可以改成瓜子臉。
(3) Bracket:矯正器的選擇方面,對於拔牙的病例我們大都選擇Straight wire bracket,但對局部調整,如上門牙旋轉的病例,可以用標準矯正器(Standard bracket),再加上金屬線彎摺(first order bend), 就可做快速直接的旋轉控制。
(4) Wire Bending:對下顎側門牙近心舌側旋轉的病例,則在上矯正器時就可將它黏在側門牙近心一些的地方,同時在線上加側門牙的off set(first order bend),因為下顎側門牙本來就比正門牙厚且大,所以需要經常作一些彎摺(wire bending)來改善它與鄰牙關係,當然犬牙弧度(canine eminence)要作出來,牙弓上的各排牙齒位置才會平整。


(5) Torque:以彎摺副主線(accessory wire)作單顆牙冠torque的控制,或以ART作整排前牙的控制,或者用由Dr. Tseng設計的High torque bracket(T-1)來調整牙齒角度。上顎齒列要作出Lingual crown torque,下顎的舌側咬頭與頰側咬頭要平整,則咬合才會緊密。


埃及開羅矯正科教授Abbas R. Zaher對”Finishing: How to Achieve Excellence in Orehodontic Tx”這個題目,也非常精要的根據以下各點作發揮:




(1) 改變Axial inclination… contact point(圖一)


(2) Gingival margins alignment(圖二)


(3) Contouring of the incisal edge(圖三)


(4) 去除Black triangle… crown shape(圖四)


(5) Timing: before/ during/ after ortho


(6) Restoration of missing and peg lateral


而阿根廷的大學及研究所所長Julia F. Harfin,則針對成人嚴重牙周病患的矯正治療作介紹:
(1) 矯正治療對牙周病齒列(occlusion)的穩定有助益
(2) 矯正治療對牙周病情有幫助,在治療矯正或其他牙齒之前,要先控制住inflammation及infection三個月,在治療矯正階段中還是要持續監控牙周狀況。


(3) 接下來矯正治療期間以.022 pre programmed brackets 加上 low-load deflexion arch wire (NiTi,coil spring等) 以continuous ligature wire 穩定住牙弓,再加上對咬splint,以避免premature contacts的傷害,之後以fixed retention作長時間維持,甚至加上假牙彌補缺牙區,完成後還是要持續作口腔衛生指導,每二個月作牙周評估及控制,以tetraciclina omega 水性溶劑來沖洗傷口,以維持牙周健康,同時p’t本身要了解牙周狀況是不斷在改變的,所以p’t本身要負維持的責任。


另外,胡兆仁醫師講演有關齒顎矯正在整合性治療(Interdisciplinary Dental Therapy, IDT) 中的地位:
(1) 矯正是所有各科中唯一可以對牙齒作移動、關閉或製造空間的。
(2) 也可以決定何者可以拔除,何者不可以拔。
(3) 可以重新建立咬合。
(4) 也可以經由排列或後拉改善外觀及微笑線。


所以矯正醫生需考慮以下各點
(1) P’t condition , P’t expectation
(2) Diagnosis & Tx plan以Ideal/Realistic的設計去作計畫
(3) Comprehensive(全口)/Local Tx(局部)
(4) Non-Extraction/ Extraction/ Surgery
(5) Extraction site selection
(6) Tooth movement(何種方向)/ Mechanics(何種appliance)/Anchorage(何種裝置)
(7) Multidisciplinary interaction:將各種科別中間的銜接做好轉診溝通
(8) Retention&Stability


矯正的品質管制可由下列控制的更得當
(1) 藉由各科多一點的整合考慮來作治療計畫(interdisciplinary consideration),甚而在整個矯正治療前後,還同時顧慮P’t的外觀及咬合功能,以各科的能力來規劃一個更好的治療過程及結果。
(2) 治療計畫需與其它科醫師照會討論,可以更了解相關注意事項。
完成階段時,要花多一些耐心,例如:將P’t的完成矯正後的狀況與假牙製作等問題一併考慮好,在作牙齒矯正拉整時,牙齦、牙床骨的位置就要決定好,以免影響假牙製作,而影響外觀。


接下來就幾位醫師在矯正治療的長期穩定度探討的心得上,與大家分享:
第一位張心涪醫師對Functional Orthopedic Tx的穩定性作一回顧,其中有幾個病例是skeletal Cl Ⅲ, mandible prognethism 及high mandibulan plane的病例,可以用下列各種方法治療:
(1)Follow up直到mandible生長完成
(2)chin cap
(3)Facial mask
(4)Others


我針對張醫師的病例以乳牙時期的第三期咬合異常,採用Bonded的RPE加上facial mask,經四個月治療,上顎反時針轉上去,下顎向後上方轉向,錯咬改善回來,外觀也改好,經過十三年多的觀察結果還維持的不錯的咬合,分析下顎的生長方向是向下、向前生長了,但咬合還算控制住了,雖然下顎一直在生長,但上顎前牙相對flare out,下顎前牙相對Lingual tipping回來,還都compensate的不錯,沒有錯咬,也無須再作治療。所以早期的Cl Ⅲ治療雖然無法保障將來下顎不生長出來,但是可以先作一些治療,將來再觀察,等下顎生長完成時再看咬合如何。


第二位蘇明圳醫師報告的jaw和condyle變化與矯正穩定度的關係,不斷提醒新進醫師,矯正治療完成以後會有很多不穩定的咬合變化,須有臨床經驗來趨吉避兇,原因我們歸類為以下數項:
(1)Relapse
(2)Maturation
(3)Differential growth of jaws
(4)Aging changes of periodontium dentition and occlusion
(5)Abnormal changes of condyle


尤其是第(5)點是蘇醫師講題的重點,以一個八歲臼齒第一級咬合異常,外觀及咬合都還好的病例為例,下顎骨的發育從八歲到十七歲,慢慢變成開咬,之後蘇醫師每個病例都照TMJ角度的X光來追蹤,因為有很多原因影響下顎的發育,如trauma、眼睛發育不對稱、osteosclerosis…,有時候並不是因為維持器沒戴,因為地基已經壞掉了,則發育會偏向,與配合度沒關係的。


另外的病例,例如一個臼齒第二級咬合異常,下顎偏向及高角度的病例,以Four bite extraction方向治療,最後十八歲時居然變成第三級咬合異常。


還有一個九歲concave profile 及long face的病例,早期以two by four 治療解決前牙錯咬問題,下前牙非常uprighting,拉好後一路觀察,下巴越來越尖,從十三歲到十七歲時咬合才開始變化,下顎骨開始歪斜,下前牙變擁擠,輕微錯咬,作側顱分析,下顎骨生長方向為向下生長,上顎骨為向前生長,沒有往不好的方向生長,所以你永遠不知道p’t發育會如何改變,看似嚴重的病例,卻倖免於難。



另外再提一個病例,稱為Idiopathic Condylar Resorption(ICR),她從好好的咬合變成開咬,這些臨床徵兆(symptom)可能有可能沒有,症狀也可能慢慢趨緩,主要與TMJ受壓或受力有關,所以要學會從X光片判讀異常condylar生長的型態,則平時在早期檢查患病時,就會特別注意下顎骨的異常發育。這種開咬也稱為後天性開咬(Acquired Open Bite),原因可能因下列之一造成:
(1) 顳顎關節盤脫位 (Displaces disks)
(2) 顳顎關節變性(TMJ degeneration)
(3) 顳顎關節骨性關節炎(TMJ osteo-arthrosis)。
 


所以要在p’t治療前、中、後當中,隨時檢查TMJ,隨時注意顎骨發育。
還有一個先天開咬(Congenital Open Bite)病例,從十歲觀察到二十五歲開咬高度,持續增加到連四塊牛排放入口內部無法切斷的嚴重病例,蘇醫師不相信有不手術,光靠矯正技術可以改善這種狀況,所以結論就是矯正醫師沒有辦法以統計的現成資料和數據去了解個別生長差異,如growth spurt在何時,duration多長,下顎骨生長方向(direction)如何?以及會asymmetry嗎?這些問題都要考慮個別差異性,還需要靠多一些臨床經驗作判斷。
 


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