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專欄文章
分類 齒顎矯正
標題 專訪Dr.Vincent G.Kokich
關鍵字  
發表日期 2012-04-16
作者 張慧蘭牙醫師 
服務院所 普愛齒顎矯正牙醫診所 
文章內容

前言

我有幸認識 Dr. Vincent G. Kokich 是在參與大師在台灣的四次講習會議。 從1996到今年三月17日,每次演講都座無虛席。他可說是最熱門的知名矯正學者之一,世界各國爭相力邀,他的課程非常具有前瞻性與完整性。Dr. Kokich 以他一貫沉穩的台風及出神入化的演講技巧, 調理清晰地解說他矯正的方法, 再加上他的PowerPoint,製作之精美活潑又富變化,有別於一般學者傳統制式的印象,他簡直是講台上的一顆閃亮巨星。三天的課程中,每次中場休息過後上課鈴響,聽眾四面魚貫進入會場,迅速安靜下來,專注的心情,似乎等待一場十項金像獎鉅片放映一樣的興奮。台上台下,片裡片外,只要 Dr.Kokich 一開講,就和聽眾息息相關,大家自然目不轉睛摒氣凝神地來欣賞他精采的病例。今天我也要邀請您,一起來專訪這位世界巨星!



訪問內容
Q:請問大師,您在職場上服務多久了?您有不同科的夥伴一同共事吧?
A:是的,我們有矯正、牙周、外科、贗復等專科醫師的定期討論會。這樣的小組跟我一起共事已20年了,我在矯正教育界也22年,就在美國華盛頓大學任教,那兒有9000呎高的山頭,冬天還是滑雪勝地,明年五月美國齒顎矯正年會就在我們西雅圖舉行,屆時歡迎大家前往。
 


Q:您對case上美觀的要求非常細膩,完成的病例又非常漂亮,將治療帶進一個高於重建的美學境界,您
是如何做到的呢?
A:我是依據幾個細目按次序來檢查,所以我在做審美評估的時候,可以很有系統地完成。以下是我在美觀要求上的準則:



牙冠長度 (crown length):
我先看整排牙弓的牙齒牙冠長短 (crown length),如果有長短不一的地方,那牙齦緣 (gingival margin) 也必定高低不同,這時就得做選擇,如果牙齦緣太向牙齒切緣增長,就要做下壓 (intrusion),相反地,如果牙齦緣太向根尖方向縮短,就要改做外拉 (extrusion),使牙齦緣拉長而修正,之後,前者需再做上牙冠 (crown)來復形,而後者則需修掉過長的齒緣 (圖1-見圖一病例)。但若做下壓時,牙齦緣並不向根尖順勢移動,或者有發炎、牙周囊袋(pocket depth)過深的現象,則需伴隨牙齦手術來完成。而又有些情況,即便做完下壓,仍需要做骨手術,修掉一些骨質與牙齦,才能夠使這顆牙齒的牙齦緣與其他顆牙齒齊平。
 


牙冠寬度 (crown width):
接下來,要看各顆牙齒牙冠的寬度 (crown width),以及牙齒型態的對稱性與平衡性,還有缺失牙要如何建立。通常有三種方法,用來建立前牙缺失的空間 (create space for missing anterior teeth):第一種: 黃金比率 ( golden proportion),這是一個二度空間的測量值,意思是每顆前牙都比它遠心側的下一顆牙大 61.8%,所以一個8mm寬的正中門牙,就會配上約5mm的側門牙。第二種:以對側牙 (contralateral) 的大小來決定此缺失牙寬度。第三種:波頓牙齒比值分析 (Bolton analysis),是指下顎6顆前牙總牙寬,比上顎6顆前牙總牙寬,兩者比值接近 0.78:1。我們在做矯正的時候,需要先製造一些空間 (space),使那些寬度不夠的側門牙或甚至缺牙部位,可以獲得寬度,矯正完成後再做假牙填補回去。有時還須先做診斷用臘型牙模(diagnostic wax setup),重建缺牙區,以美觀考量及咬合位置來決定缺牙區大小,使矯正在進行時可以參考,將來假牙重建的時候也有參考依據(圖2-見圖二病例)。
 


牙冠角度 (crown angulation):
也就是看牙根長軸 (root axis) 正確與否,若長軸傾斜,很可能造成中線 (midline) 不正。此時就須先建立正確的牙根長軸 (可利用根尖X光片來找出牙齒正確的長軸), 然後放置矯正器 (braces) 時,必須垂直於長軸,而不是垂直於本來就不對稱或已經磨耗掉的齒緣 (圖3A) 。在上矯正器之前,需將已經磨損的切緣,暫時填補成原本未磨耗前的型態,來幫助判斷相關齒列位置 (圖3B),等矯正完成時,再做假牙,來改正那些不齊的齒緣 (圖3C)。
 


牙弓切緣平面 (incisal plane):
首先觀察切緣平面與咬合平面 (occlusal plane) 是否一致, 如果一致,再對照病人正面外觀的瞳孔水平線(interpupil line),請病人用兩側大臼齒咬在壓舌板來看咬合平面是否與瞳孔水平線傾斜。若病人有發育偏斜的問題,就要介入正顎手術,來完成矯正工作。至於是哪方面的發育問題,可以檢查側顱 (cepha) 及環口(pano) X光片,來判斷這個咬合平面的傾斜與下顎骨兩側生長的對稱性,兩者有無關聯性。如果是下顎骨的問題,在側顱片裡,可發現兩側下顎骨緣沒有重疊在一起,而且差距很大,而在環口片當中,也可以看見兩側下顎骨上升支 (ramus) 長度不同,這時就需要用手術來改正。如果檢查出不是骨骼的問題(意即咬合平面與瞳孔連線平行),那麼,若是上顎前牙過度萌發 (overeruption),這個時候,切緣面與咬合平面不平行,只要將牙齒下壓,就可以整平咬合平面;或者如果是因為牙弓錯咬造成其中一側牙齒磨耗,使該側的牙齒牙冠變短,而造成傾斜,那麼矯正完成之後,只要用贗復物來復形,藉以改正牙冠不等高的問題即可。
牙齦與嘴唇的距離 (gingival to lip relation):
如果是上顎的成長太多 (gummy smile),就需要介入正顎手術 (orthognathic surgery),去掉骨質,使上顎整個提昇上去。如果是牙齦組織太多,可能造成過深的牙周囊袋,則需要做牙齦切除術 (gingivectomy)。



在牙縫間黑三角區 (black triangle) 的檢查:
看看黑三角究竟是牙齦齒間乳突 (interdental papilla) 的問題,還是牙齒接觸點 (contact point) 的問題。如果接觸點太過接近切緣 (通常兩顆前牙的接觸點會在牙冠中央處),那麼黑三角就很容易被看到,影響美觀。常常在一些成年人的前牙過擠或牙齒旋轉的病例中 (圖4A),因為牙齒切緣被磨耗,而使得矯正器放置錯誤,造成牙齒角度的錯誤,而引起牙齦間隙的打開 (open gingival embrasure) (圖4B)。這時候,醫師可以先用根尖片來找到正確的牙齒長軸,進而改正矯正器的位置,並關閉空隙 (圖4CD),黑三角區自然消失,之後再重建 (restructure) 牙冠外型 (圖4E)。有時型態不良的牙冠則必須先重塑 (reshape),修正的程度依牙齒大小比例與對稱性為標準,然後才關閉空間。但如果黑三角是單純因為牙周炎引起的乳突萎縮,則需要做牙周病的治療,甚而接受牙周手術補好。
 


今天我所講的就是美觀考量的多重因素,只要多注意,一定能造就出合諧完美的微笑曲線,這也正是我們與病人追求的共同目標。
 


結語
 


大師做事的態度相當執著,每每在會程當中,都會婉拒一般應酬,以便專心準備教材、養精蓄銳。這種專致、負責又儉僕的態度,無怪乎能做出如此精緻準確的病例,值得大家參考學習。
 

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