前言

在二十五年牙醫臨床經驗告訴我，小孩子比成人好做矯正，而門診中混齒列（Mixed Dentition）的小朋友又比恆齒列（Permanent Dentition）的小朋友本錢多，治療計畫較彈性，同時回診時間拉長且 chair time 少。



但早期治療（early treatment）病例的選擇是非常重要的，成功的基準點在醫師須熟知：1.生長發育；2.換牙順位；3.各種牙套（活動或固定）的設計使用及修正；4.對孩童 behavior control 的運用以及對家長教育合作信任的輔助搭配。



在前面的篇幅中有針對生長發育及各式牙套介紹的專題報導，而本篇就臨床上實際在混齒列操作時，與恆齒列的不同做比較而所統計的結果，發現在混齒列時期就開始做規劃的病患其臨床的操作輕鬆容易多了！



於是我們在普愛矯正完成病患中選擇治療十二個混齒列與十二個恆齒列病患，其中有些在門診治療完成及複查已超過22年了。



目的以同樣外觀及咬合的P't來研究混合齒列與永久齒列病例的治療差異(請參考圖一圖二圖三圖四)。



方法

1. 我們選擇 12 個混齒列病例分別為 5 到 11 歲之間。

2. 再以 Chezron Diagram 找永久齒列 12 個，且 ANB 角度、U1-NA、L1-NB 和 Profile 類似混齒列的病例。

3. 24 個病例做術前術後比較：以圖檔來看其臨床治療改善量、有無拔牙、fixed appliance 的時間等差異。



每一個混齒列與恆齒列需經 Chezron Diagram 檢查，比對使二者不論在齒列或外觀角度上要很類似，這樣才能客觀做比對治療的時間及方式的差異。而病例治療所使用的方法，依第三級及第二級咬合異常的差別，所採用的方法會有差別如下：

治療方式 1. Maxilla prognathism 或 chin button shortness 以下述方法來做控制治療 1） Serial extraction Tx 2） E's space 3） HG、J hook 4） Fixed appliance 5） Intraoral elastics 6） Removable appliance–activator 7） Tongue guard 8） Mandible growth



2 . Maxilla deficiency or Mandible prognathism 的病患則以下述方法做控制 1） Serial extraction Tx 2） RPE 3） Removable appliance：Bp、SA、TA 4） E's space 5） Fixed appliance 6） RHG 7） Intraoral elastics 8） Maxilla growth



結果

（一）在混齒列期不拔牙的病例有八個，拔牙的病例有 4 個；永久齒列不拔牙的病例有 4 個，拔牙的病例有8個。所以早期治療會降低拔牙率。(圖五)

（二）在混齒列期戴固定矯正器的時間比在永久齒列期治療時間少。(圖六)

（三）12個混齒列治療後 FU4~8 年（甚至 22 年），比永久齒列病例差異如下：

1. 混齒列最終以不拔牙治療的比例居高，永久齒列以拔牙居多。

2. 雖然混齒列所需整體治療時間較長，那是因為回診治療時間拉長，但fixed appliance 時間比成人齒列少。

3. 混齒列 P't 長期複察咬合與外觀穩定性高。

4. 只要 P't 習慣睡覺配戴牙套，回診時間可以拉長，對P't及醫生均輕鬆。

5. 只要咬合對好，bite force 可以抑制牙床過度生長。

6. 矯正執業 22 年中沒有在混合齒階段治療完需 surgery 的病例。

7. 少數 mandible 生長過多的 P't 在青春期後，需上第二次矯正器，改善少量 reverse OJ。



病例報告第一組病歷案一

為一位第二級咬合異常伴隨嚴重 tongue thrust（吐舌癖）的 p't，我們以設計的頭套裝置 HG 及擋舌裝置 TG 戴八個月才開始以固定矯正裝置拉一個月咬合，將非常大的 overjet 拉回正常，外觀也改善很多。之後再以 TG、HG 加上 SR 維持十個月，等到換牙的期間才又再上第二次固定矯正裝置13 個月，並且利用 E's space 來將上顎拉回。所以整個上固定器的時間只有 14 個月。但卻在早年將 tongue thrust 的習慣改掉，同時給他一個很圓滿的外觀童年，改善他的心理狀況、人際關係，直到換牙才又將其他恆牙拉正並再將外暴的牙床後拉直到整個矯正結束。



案二

為一個拔牙並打骨釘的二級咬合患者，拔了四顆小臼齒及上了上顎二側骨釘的成年患者，總共花了25個月的固定矯正裝置。



第二組病歷案三

為一位第三級咬合伴隨深咬的病患，我們以活動牙套 saggital appliance 及 transverse appliance 加上 bite plate 的裝置，請 p't 睡覺時配戴，戴了七個月並且 activate 之，直到 overjet 改善。之後則睡覺配戴，以維持好的上下顎骨及咬合關係五個月，待恆牙多數換掉之後才開始上固定矯正裝置十個月而完成良好的 profile 及咬合關係。



案四

為一個三級咬合異常的成年人，我們以固定器加下顎二側骨釘裝置將下牙床後拉，總共歷經 19 個月的治療，完成時將其下嘴唇後縮，達成一個straight profile，效果良好。



第三組病歷案五

為一個第二級咬合異常伴隨右下 E missing（缺失）導致 6 往前位移的病例，外觀有一點小下巴的的感覺，但媽媽要求不要上固定裝置，所以我們以 bionator 再加上右下的 saggital appliance 同時刺激下顎骨生長，改變咬合關係並同時 create 6 的 space。此患者 10 歲開始就診，戴了一年半的牙套，create 右下第二小臼齒空間而使其順利萌出。又因此患者在生長發育期間來配戴 activator，所以下顎刺激生長的功效非常明顯，讓第二級咬合關係改善成第一級咬合關係，同時下巴被刺激前長，profile 改善。



案六

此第一級咬合患者因前牙輕微擁擠而來就診，其操作並不困難但也花了 22個月的固定矯正裝置，所以相較於上述二級咬合的小女孩，覺得患者混齒列期的臨床操作的確節省了很多 chair 的時間。



結論

1.混齒治療降低 fixed appliance 時間、拔牙、蛀牙、及牙周病的機率。

2.好的生長使咬合及臉型越久越穩定，癒後好。

3.即使有不好的家族性生長，但長期觀察好的咬合有助抑制ridge過度生長。

4.治療成功與否，決定在於病人及家長的有效溝通及如何協助指導其成功的配戴牙套以及定期的回診。